Verhandlung B 1 KR 27/23 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - Verlegungsabschlag - Dialyse

Verhandlungstermin 14.11.2024 10:00 Uhr

Terminvorschau

AOK Rheinland/Hamburg ./. St. B.-Hospital GmbH
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung unter Abzug eines Verlegungsabschlages zu berechnen ist.

Ein Versicherter der klagenden Krankenkasse nahm seit Februar 2016 im S-Hospital an einem Dialyseprogramm teil, bei dem die mehrmals wöchentlich teilstationär durchgeführten Dialysen quartalsweise nach Maßgabe der Fallpauschale L90C abgerechnet wurden. Am 17. Dezember 2016 erhielt der Versicherte vormittags eine Dialyse und wurde am späten Abend wegen einer rapiden Verschlechterung seines Allgemeinzustands notfallmäßig in das Krankenhaus der Beklagten aufgenommen. Dort wurde er bis 22. Dezember 2016 vollstationär behandelt. Die Beklage rechnete hierfür 3063,80 Euro nach Maßgabe der Fallpauschale K60E ab. Die Klägerin beglich die Rechnung zunächst vollständig und forderte im Dezember 2019 von der Beklagten erfolglos die Rückzahlung von 1136,12 Euro. Wegen Verlegung aus der teilstationären Dialyse im S-Hospital in die vollstationäre Behandlung im Krankenhaus der Beklagten sei ein Verlegungsabschlag in Abzug zu bringen.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des geforderten Erstattungsbetrages nebst Prozesszinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung im Wesentlichen zurückgewiesen. Die Beklagte hätte nach § 3 Absatz 2 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV) einen Verlegungsabschlag vornehmen müssen. Die Regelungen seien auf Verlegungen aus der teilstationären in eine vollstationäre Behandlung anwendbar, sofern - wie hier - sowohl das verlegende als auch das aufnehmende Krankenhaus dem die Vergütungshöhe regelnden Fallpauschalensystem unterfielen. Eine Verlegung sei erfolgt, da zwischen der Entlassung aus dem S-Hospital und der Aufnahme in das Krankenhaus der Beklagten nicht mehr als 24 Stunden vergangen seien. Der Verlegungsabschlag sei auch nicht nach § 3 Absatz 2 Satz 2 FPV ausgeschlossen. Nach den Abrechnungsvorschriften der FPV sei als Behandlungszeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Dezember 2016 auszugehen, sodass die Behandlung im S-Hospital am 17. Dezember 2016 bereits mehr als 24 Stunden gedauert habe.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 3 Absatz 2 FPV und § 2 Absatz 2 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Duisburg, S 31 KR 2733/19, 16.12.2020
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, L 10 KR 208/21 KH, 16.02.2022

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Terminbericht

Die Revision des beklagten Krankenhauses hatte Erfolg. Der Senat hat die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Versicherte wurde nicht vom S- Hospital in das Krankenhaus der Beklagten verlegt. Die Vergütung war deshalb nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen. Für die tagesbezogene Abrechnung wiederkehrender teilstationärer Leistungen enthält die Fallpauschalenvereinbarung 2016 spezielle preisrechtliche Regelungen zur Aufnahme und zur Dauer der Behandlung. Diese beinhalten die Fiktion einer einheitlichen, durchgängigen Behandlung im Quartal. Sie schließen eine vergütungsrechtlich relevante Verlegung aus.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 39/24.