Verhandlungstermin
12.12.2024 13:30 Uhr
J. H. ./. BIG direkt gesund - Pflegekasse
Im Streit steht Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 ab 27. Februar 2020.
Bei dem 2016 geborenen und bei der Beklagten pflegeversicherten minderjährigen Kläger besteht ein insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ 1. Er ist mit einer Insulinpumpe versorgt. Seinen Antrag auf ambulante Pflegeleistungen lehnte die Beklagte auf der Grundlage eines von ihr eingeholten Gutachtens des MDK ab. Seinen Widerspruch hiergegen wies sie nach Einholung weiterer MDK-Gutachten zurück, weil die Summe der gewichteten Punkte nicht die für die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung erforderliche Punktzahl erreiche.
Das Sozialgericht hat nach Einholung eines Gutachtens einer Pflegesachverständigen die Beklagte verurteilt, dem Kläger ab 27. Februar 2020 die begehrten Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren. Im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) sei die Abwehr des Klägers aus kindlicher Angst vor Schmerzen gegen Blutzuckermessungen sowie Sensor- und Katheterwechseln zu berücksichtigen. Im Modul 4 (Selbstversorgung) sei beim Essen die notwendige Begleitung und Überwachung der Nahrungsaufnahme im Zusammenhang mit der Dosierung der Insulingaben zu berücksichtigen. In Abgrenzung hierzu sei daneben in Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) zu berücksichtigen, dass dem Kläger die Errechnung der Insulineinheiten gemäß der Nahrungszufuhr nicht selbständig möglich sei. Das Landessozialgericht hat unter Zugrundelegung des vom Sozialgericht eingeholten Gutachtens auf die nur von der Beklagten eingelegte Berufung den Tenor des Urteils des Sozialgerichts neu gefasst und die Beklagte verurteilt, dem Kläger ab 27. Februar 2020 Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren. Entgegen der Auffassung der Beklagten seien die hier allein noch streitigen Pflegebedarfe in den Modulen 3 und 4 (§ 14 Absatz 2 und § 15 Absatz 2 SGB XI) anzuerkennen mit der Folge, dass eine Pflegebedürftigkeit des Klägers nach dem Pflegegrad 2 bestehe. Im Modul 3 seien die Ängste und das Abwehrverhalten des minderjährigen Klägers beim schmerzhaften Katheter- und Sensorwechsel unabhängig von ihrer Ursache zu berücksichtigen. Im Modul 4 sei beim Essen die Kontrolle der vollständigen Nahrungsaufnahme im Zusammenhang mit der Dosierung der Insulingaben zu berücksichtigen unabhängig davon, ob eine Diät einzuhalten sei. Das Einhalten einer Diät sei daneben in Modul 5 zu berücksichtigen.
Mit ihrer vom Landessozialgericht zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung insbesondere von §§ 14 und 15 SGB XI. Im Modul 3 bei der Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen und im Modul 4 beim Essen hätten keine gewichteten Punkte berücksichtigt werden dürfen. Ein alterstypisches Abwehrverhalten von insulinpflichtigen Kindern, das nicht Folge psychischer Gesundheitsprobleme sei, könne im Modul 3 nicht berücksichtigt werden. Auch ein im Modul 4 zu berücksichtigender Hilfebedarf beim Essen, der sich allein auf die Nahrungsaufnahme an sich beziehen dürfe, bestehe nicht. Der Hilfebedarf insulinpflichtiger Kinder beim Essen in Form der Anleitung und Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme sei allein im Modul 5 zu berücksichtigen.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Schleswig, S 32 P 98/20, 16.02.2023
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, L 8 P 6/23, 25.03.2024
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 44/24.
Ausgehend von den unter 4) dargelegten rechtlichen Maßstäben sind nach der revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Würdigung des Landessozialgerichts zusammen mit den hier nicht streitigen Punkten beim Kläger 32,5 gewichtete Punkte anzuerkennen, die zum Pflegegrad 2 und dem Anspruch auf Pflegegeld führen.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 44/24.
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