Verhandlung B 3 P 7/23 R

Pflegeversicherung - Pflegeleistungen - Pflegegrad 2 - Mukoviszidose

Verhandlungstermin 12.12.2024 13:30 Uhr

Terminvorschau

Z. G. ./. Pflegekasse bei der AOK Bayern
Im Streit steht Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 ab 1. August 2018.

Bei der 2017 geborenen und bei der Beklagten pflegeversicherten minderjährigen Klägerin besteht eine angeborene Mukoviszidose. Auf ihren Antrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung bewilligte ihr die Beklagte auf der Grundlage eines von ihr eingeholten Gutachtens des MDK zunächst Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 bis zum 31. Juli 2018. Zwar lägen nur die Voraussetzungen des Pflegegrads 1 vor, doch würden Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensmonat pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als Kinder nach dem 18. Lebensmonat. Anknüpfend hieran bewilligte die Beklagte der Klägerin Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 1 ab 1. August 2018. Ihren Widerspruch hiergegen mit dem Begehren, dass es mindestens bei Pflegegrad 2 verbleiben müsse, wies die Beklagte nach Einholung eines weiteren MDK-Gutachtens zurück, weil die Summe der gewichteten Punkte dem Pflegegrad 1 entspreche.

Das Sozialgericht hat nach Einholung eines Gutachtens einer Pflegesachverständigen die auf Leistungen nach dem Pflegegrad 2 gerichtete Klage abgewiesen. In allen Gutachten sei übereinstimmend für die Klägerin die Höchstzahl von 20 gewichteten Punkten allein im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) vergeben worden, womit die für den Pflegegrad 2 erforderliche Punktzahl von 27 nicht erreicht werde. Weitere Punkte im Modul 4 (Selbstversorgung) wegen der notwendigen Verabreichung hochkalorischer Ernährung seien nicht zu vergeben, da die Klägerin beim Essen altersentsprechend entwickelt sei. Das Landessozialgericht hat nach Einholung eines fachärztlichen Gutachtens von Amts wegen und eines fachärztlichen Gutachtens auf Antrag der Klägerin ihre auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 gerichtete Berufung zurückgewiesen. Für die Zeit bis zum 14. Juli 2019 seien zuletzt sämtliche Gutachten davon ausgegangen, dass die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 nicht erfüllt seien. Diese lägen auch danach nicht vor, weil entgegen dem auf Antrag der Klägerin eingeholten Gutachten im Modul 4 beim Essen und Trinken kein Hilfebedarf zu berücksichtigen sei. Ihr Hilfebedarf beim Essen und Trinken sei allein unter dem Gesichtspunkt des Einhaltens einer durch die Mukoviszidose bedingten Diät im Modul 5 zu berücksichtigen.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin der Sache nach eine Verletzung insbesondere von §§ 14 und 15 SGB XI. Das Anhalten zum Essen und Trinken sei in Modul 4 und Modul 5 zu berücksichtigen.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Augsburg, S 9 P 67/19, 06.05.2020
Bayerisches Landessozialgericht, L 4 P 35/20, 17.11.2022

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Terminbericht

Ausgehend von den unter 4) und 6) dargelegten rechtlichen Maßstäben, von denen das Landessozialgericht nicht ausgegangen ist, kommt es nach den eingeholten Gutachten und vom Berufungsgericht festgestellten Tatsachen in Betracht, dass für die Klägerin Hilfebedarfe auch im Modul 3 und Modul 4 zu berücksichtigen sind und sie im streitigen Zeitraum Anspruch auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 hat. Eine Entscheidung hierüber erfordert eine erneute Würdigung des Tatsachengerichts auf der Grundlage der vom Senat aufgestellten Maßstäbe, weshalb das Urteil des Landessozialgerichts aufzuheben und die Sache zurückzuverweisen war.

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