Verhandlungstermin
13.03.2025 12:30 Uhr
mhplus BKK ./. G. H.
Im Streit steht der Anspruch auf Vergütung für die Abgabe eines Arzneimittels.
Der beklagte Apotheker gab vom 24. November 2014 bis 30. September 2015 auf fünf ärztliche Verordnungen das Arzneimittel Kogenate an einen Versicherten der klagenden Krankenkasse ab, rechnete die belieferten Verordnungen ab und erhielt sie von der Klägerin zunächst vergütet. Das Arzneimittel Kogenate dient zur Behandlung von Hämophilie, einer angeborenen Störung der Blutgerinnung (sogenannte Bluterkrankheit), und wird hergestellt aus gentechnisch veränderten tierischen Zellen, die das menschliche Blutgerinnungsfaktor VIII-Gen enthalten. Die ersten vier Verordnungen berechnete der Beklagte auf der Grundlage des in der sogenannten Lauer-Taxe ausgewiesenen Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers, von dem er das Arzneimittel zu einem geringeren tatsächlichen Einkaufspreis direkt bezogen hatte, nebst einem Zuschlag von 3%. Nachdem die Klägerin Kenntnis von einem geringeren tatsächlichen Einkaufspreis des Beklagten erlangt und bei ihm diese Preise für die ersten vier belieferten Verordnungen abgefragt hatte, berechnete er die fünfte Verordnung auf der Grundlage des tatsächlichen Einkaufspreises nebst einem Zuschlag von 4,5%. Nach Mitteilung der tatsächlichen Einkaufspreise beanstandete die Klägerin zunächst die Abrechnung der ersten vier Verordnungen in voller Höhe (Null-Retaxation). Nach den Vorgaben der landesvertraglichen Preisvereinbarung sei er zur Abrechnung auf der Grundlage des tatsächlichen Einkaufspreises nebst einem Zuschlag von 3% verpflichtet gewesen. Sodann beanstandete die Klägerin auch die Abrechnung der fünften Verordnung in voller Höhe. Nach der Preisvereinbarung sei er zur Abrechnung eines Zuschlags von 3% auf den von ihm zugrunde gelegten tatsächlichen Einkaufspreis verpflichtet gewesen. Die beanstandeten Abrechnungen in Höhe von insgesamt 630 092,20 Euro rechnete die Klägerin im Laufe des Verfahrens gegen spätere unstreitige Vergütungsforderungen des Beklagten in Höhe von 17 253,87 Euro auf.
Das Sozialgericht hat den Beklagten zur Zahlung nicht aufgerechneter geleisteter Vergütung nebst Zinsen verurteilt und seine Widerklage auf Zahlung einbehaltener Vergütung nebst Zinsen abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen, seine Widerklage und seine im Berufungsverfahren erhobene Klage auf Feststellung, dass die Klägerin durch die gegenwärtige Versorgung des Versicherten rechtswidrig handele, abgewiesen: Dem Beklagten habe für die streitigen Abrechnungen kein Vergütungsanspruch zugestanden. Maßgeblich für die Abrechnung des gentechnisch hergestellten Arzneimittels Kogenate sei mangels Geltung der AMPreisV die landesvertragliche Preisvereinbarung. Diese sei dahin auszulegen, dass der Beklagte nur seinen geringeren tatsächlichen Einkaufspreis nebst einem Zuschlag von 3%, nicht aber den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers nach der Lauer-Taxe nebst diesem Zuschlag oder einen Zuschlag von 4,5% auf den tatsächlichen Einkaufspreis habe abrechnen dürfen. Gemessen hieran habe er gegenüber der Klägerin überhöhte Preise abgerechnet, weshalb die Beanstandung der Klägerin zutreffend und deren vollständige Erstattungsforderung der geleisteten Vergütung zulässig sei. Das Beanstandungsverfahren sei von der Klägerin ordnungsgemäß durchgeführt worden. Die im Berufungsverfahren erhobene Feststellungsklage des Beklagten sei bereits unzulässig.
Mit seiner vom Senat zugelassenen Revision rügt der Beklagte insbesondere die Verletzung von § 129 SGB V und Artikel 12 Absatz 1 sowie Artikel 14 Absatz 1 GG. Sein mit Erfüllung der öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht entstandener Vergütungsanspruch könne schon nicht wegen angeblich unzutreffender Abrechnung untergehen. Auch sei die Auslegung der landesvertraglichen Preisvereinbarung durch die Vorinstanzen unzutreffend; Ausgangspunkt der Preisberechnung habe stets der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers nach der Lauer-Taxe zu sein. Der Beklagte rügt zudem Verfahrensmängel.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Karlsruhe, S 3 KR 262/17, 16.05.2029
Landessozialgericht Baden-Württemberg, L 5 KR 3774/19, 23.11.2022
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Der Termin zur mündlichen Verhandlung wurde aufgehoben.
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