Verhandlung B 6 KA 6/24 R

Vertragsarztrecht - vertragsärztliche Versorgung - Regress - sonstiger Schaden - Arzneimittelverordnung - stationäre Krankenhausbehandlung

Verhandlungstermin 26.03.2025 10:00 Uhr

Terminvorschau

BAG Dr. F. und F. ./. Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Thüringen
2 Beigeladene
Im Streit steht die Feststellung eines sonstigen Schadens wegen einer vertragsärztlichen Arzneimittelverordnung während einer stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten.

Im Juni 2014 verordnete - nach telefonischer Anforderung - einer der Ärzte der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft dem bei der zu 1. beigeladenen Krankenkasse Versicherten das Arzneimittel Abstral 600 Sublingualtabletten. Sowohl zum Verordnungszeitpunkt als auch bei Einlösung des Rezepts befand sich der Versicherte in vollstationärer Krankenhausbehandlung.

Auf Antrag der zu 1. beigeladenen Krankenkasse setzte die beklagte Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von 253,69 Euro fest. Gegen diese Entscheidung hat die Klägerin - entsprechend der Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids - unmittelbar Klage zum Sozialgericht erhoben. Zugleich hat sie beantragt, das Gerichtsverfahren auszusetzen und das aus ihrer Sicht notwendige Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss nachzuholen. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, dass ein Vorverfahren entbehrlich gewesen sei. Nach § 106 Absatz 5 Satz 8 SGB V alte Fassung (heute inhaltsgleich § 106c Absatz 3 Satz 6 SGB V) finde in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossen seien, eine Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statt. Die Unzulässigkeit der Arzneimittelverordnung folge hier unmittelbar aus § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V. Zwar sei im Rahmen eines "sonstigen Schadens" auch das Verschulden des Vertragsarztes festzustellen. Dabei gehe es aber nicht um die Klärung einzelfallbezogener medizinischer Fragestellungen, sodass eine Befassung des Beschwerdeausschusses nicht notwendig sei. Ein sonstiger Schaden liege hier vor. Für die Klägerin hätten erhöhte Sorgfaltspflichten bestanden, da sie von der Notwendigkeit einer weiteren Operation gewusst und die Krankenhauseinweisung ausgestellt habe.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin revisibles Recht. Das erforderliche Vorverfahren sei bisher nicht durchgeführt worden. Ein solches sei in Prüfverfahren eines sonstigen Schadens stets erforderlich, weil über den Verordnungsausschluss hinaus ein Verschulden des Vertragsarztes zu klären und ein konkreter Schaden festzustellen sei. Das Landesozialgericht habe auch übersehen, dass keine generelle Verpflichtung der Vertragsärzte bestehe, sich vor Ausstellung einer Arzneimittelverordnung zu vergewissern, dass der Versicherte sich zu diesem Zeitpunkt nicht in einer stationären Krankenhausbehandlung befindet.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Gotha, S 2 KA 4398/16, 13.12.2017
Thüringer Landessozialgericht, L 11 KA 814/19, 07.12.2022

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Terminbericht

Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft war teilweise begründet. Der Senat musste den Rechtsstreit nach § 170 Absatz 2 Satz 2 SGG an das Landessozialgericht zurückverweisen, damit das Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss nachgeholt werden kann.

Die Anfechtungsklage der Klägerin gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist derzeit unzulässig, da das erforderliche Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss bislang nicht durchgeführt worden ist. Grundsätzlich müssen Vertragsärzte gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle den Beschwerdeausschuss anrufen, wenn sie den Rechtsweg zu den Sozialgerichten beschreiten wollen. Hier liegt kein Ausnahmefall nach § 106 Absatz 5 Satz 8 SGB V alte Fassung (heute inhaltsgleich § 106c Absatz 3 Satz 6 SGB V) vor, in dem eine Überprüfung des Bescheids der Prüfungsstelle durch den Beschwerdeausschuss ausgeschlossen ist. Nach der Senatsrechtsprechung ist diese Ausnahmeregelung auf Fälle beschränkt, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ergibt. Zwar folgt bereits aus § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V, dass während eines stationären Aufenthalts dem Krankenhaus grundsätzlich auch die Arzneimittelversorgung des Patienten obliegt. Der Regress eines sonstigen Schadens gegenüber einem Vertragsarzt, der während des stationären Krankenhausaufenthalts des Versicherten eine Arzneimittelverordnung ausstellt, ist aber an die Grundsätze des Schadensersatzrechts angelehnt und deshalb verschuldensabhängig ausgestaltet. Dementsprechend bedarf es regelmäßig einer Prüfung aller Umstände des Einzelfalls. Es handelt sich daher nicht um eine Fallgestaltung, in der sich die Unzulässigkeit der ärztlichen Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst ergibt.

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