Verhandlungstermin
02.04.2025 12:30 Uhr
H. S. Kliniken gemeinnützige GmbH ./. HEK - Hanseatische Krankenkasse
Die Beteiligten streiten über die Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurde in der Zeit vom 27. September bis 8. Dezember 2016 eine 1993 geborene Versicherte der beklagten Krankenkasse unter anderem wegen einer rezidivierenden depressiven Störung und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung behandelt. Die Versicherte war zuvor bereits vom 28. April bis 29. Juni 2016 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt worden und hatte sich zwischenzeitlich in der Türkei aufgehalten. Für die Behandlung vom 27. September bis 8. Dezember 2016 stellte die Klägerin der Beklagten insgesamt 22 026,58 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnungen zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung mit der Prüfung einer Fehlbelegung. In der Folge verrechnete sie den gesamten Vergütungsbetrag mit anderen, für sich genommen unstrittigen Forderungen der Klägerin. Die vollstationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des verrechneten Betrages nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das Sozialgericht habe auf Grundlage des schlüssigen und überzeugenden Sachverständigengutachtens wegen der besonders schweren Ausprägung des komplexen Krankheitsbildes bei der Versicherten zu Recht eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit angenommen. Die außerhalb des Krankenhauses durchgeführten Tagesexpositionsversuche seien notwendiger Bestandteil der Therapie gewesen und sprächen gerade nicht gegen das Vorliegen stationärer Behandlungsnotwendigkeit. Eine frühere Entlassung der Versicherten wäre auch mit Blick auf die besondere Bedeutung einer stabilen Therapiebeziehung für den Behandlungserfolg medizinisch nicht zu verantworten gewesen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte sinngemäß die Verletzung von § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB V, § 62 SGG und Artikel 103 Absatz 1 Grundgesetz, § 118 Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 411a und § 412 Absatz 1 ZPO, § 153 Absatz 4 SGG sowie Artikel 2 Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Artikel 20 Absatz 3 Grundgesetz. Die Behandlung der Versicherten, die sich etwa die Hälfte der vollstationären Behandlungsdauer nicht im Krankenhaus aufgehalten habe, habe nicht dem Wesen einer vollstationären Behandlung entsprochen, sondern allenfalls einer intensivierten ambulanten Behandlung. Eine vollstationäre Behandlung sei auch nicht erforderlich gewesen. Der Standard der Borderline-Therapie liege in der ambulant durchführbaren Dialektisch-Behavioralen Therapie. Zudem beruhe das Urteil des Landessozialgerichts auf Verfahrensfehlern.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Hamburg, S 9 KR 5329/18, 21.04.2021
Landessozialgericht Hamburg, L 1 KR 55/21, 15.12.2021
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 10/25.
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